2010南加州大學交換見習：心得與結語

本文分為四個部份，這是最後一部份。四篇分列於下：

• 2010南加州大學交換見習：前言 
• 2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology 
• 2010南加州大學交換見習：Gastroenterology 
• 2010南加州大學交換見習：心得與結語 

LAC+USC：美國醫療系統的異數

交換見習的兩個月中，有大半時間都在LAC+USC。公立醫院收了很多比較窮困的病人，這裡醫生反而不必跟保險系統打交道。只要你覺得合理，且醫院有這個檢查或治療，就可以提供給病人。一位醫師很感慨的說，這裡其實是臨床醫師很自由的遊樂場，你不會被綁手綁腳。但很遺憾的是，這間醫院的品質並沒有因此提昇。

Private side的Norris就有許多廣告，
這個廣告是在Metro站內。

在美國資本主義掛帥的文化裡，非資本主義的作法就很難有效率。USC的醫生同時在UH (University Hospital)和LAC+USC工作，其中私人醫院UH可以收取大筆費用，而LAC+USC想必沒有佣金。我就曾經親自聽到一位IR影像科醫師說：「I try to spend as little time as possible at LAC」。

對其他的醫療人員、護士、技術員來說，他們也不會因為業績增加而增加收入，因此沒有提高效率的動機。在這樣的一個醫院，很容易就可以用病人數太多作為藉口，縱容自己的低品質。

倒是有一點跟台大很像，這裡的老師常會說「外面」怎樣怎樣。LAC基本上是公家的經費在支持，病人沒有保險也沒有錢，通常都是賠本生意。甚至可以說，LAC就是一個很大的義診醫院，也許部份解釋了醫護人員對病人的態度。沒有保險綁手綁腳，不像台灣必須依照健保indication做事，這裡做決策的自由度比較高，但有的時候讓人有些亂搞的感覺。讓我驚訝的是，這裡也不乏一些昂貴的儀器，像是PET跟放射治療的直線加速器等等。我有點好奇，站在營運一個免費醫院的角度，如何決定要買這些儀器？

他們還有一個說法是「對面」，意指在對面的私人醫院University Hospital和Norris Cancer Hospital。UH基本上和LAC一樣是綜合醫院，但只收有保險的病人。因為急診不好賺錢，且法律規定急診不能拒收病人，於是他們就很順便的把急診也收起來了。

這裡的醫師告訴我，1997年的時候現任州長阿諾在UH開過心臟的刀。幫他開刀的主治醫師早上幫阿諾開刀，收了數十萬美金；下午在LAC+USC幫一個無業遊民動一樣的手術，完全不收費。我不知道這個故事究竟說明了什麼：LAC提供免費醫療很偉大，還是普通醫院的收費太不切實際？

醫病關係的兩個極端

墨西哥人、亞洲人、黑人，這些種族與其說是流行病學的標記，更註記著他們比較低下的社經地位。階級地位的差異在美國非常顯著，一般的美國人幾乎認為這些人不是同一國的。「這是一位23歲抽煙喝酒吸毒病人，」這樣的病史開頭，大家就心裡有數：這又是一個典型的LAC+USC病人。

LAC+USC是美國醫療系統的例外。這個醫院之外的美國，醫病關係處在另一個極端：更高經濟水準的病人會不信任你，積極查證你的每個決策。他們對醫師的期待是「我付錢交換你的服務」，因此基本上就不太信任醫師。但另一方面而言，這類的病人會積極對自己的健康把關，對病情瞭若指掌，願意花時間精力去改變生活型態。如果病人願意花這麼多時間為自己的健康著想，當然也是醫師所樂見。

差強人意的醫療制度

方落成兩年的 LAC+USC 醫院，相當嶄新

病人本身的經濟情況，不能完全怪罪於個人身上，而應視為是社會制度等大系統產生的結果。美國的私人保險使得醫療費用上升，同樣的手術在美國硬是比台灣或日本貴上十倍。是美國高估了？或是我們低估了？不論如何，對身在美國的窮人而言，生病都是負擔不起的一件事。不論是非法移民或是失業的美國公民，都付不起昂貴的醫療保險；萬一不幸生病了，更是無法支付天高的醫藥費。

在美國，依照你有沒有錢、有沒有保險，會落到不同的醫院內，而決定了你會接受什麼水準的醫療。這不是醫療系統的錯，而是整個美國社會運作的方式。在這裡的兩個月，我認為美國的階級制度是非常明顯的，但階級並不是由種族，而由財富決定。不論你是美國人、亞洲人、墨西哥人或黑人，只要你付得起健康保險，就可以到UH去；不論你是美國人、亞洲人、墨西哥人或黑人，如果負擔不起，就只好到LAC+USC去。

胡君怡學姐的報告中寫道：「美國是一個強調人道主義的國家。」(P.8)我則持完全相反的意見，我和美國的朋友討論醫療制度的問題的時候，甚至還得到「你是非常人道主義」的評論。事實上，在這趟來美國之前，我還沒有對美國的資本主義感覺這麼深刻。美國是個非常資本主義掛帥的國家，所有的一切都是為了資本家的利益，甚至包括民主與自由。私人的健康保險制度造就了今日美國的困境，歐巴馬總統現在想要推行的全民健保制度是往台灣的方向前進一步。LAC+USC的存在試圖彌補這個空缺，但真正的解決之道是建立一個健全的制度，而不是拿經費來砸。

不同國家的醫師、病人、家屬角色定位

當醫師對自身設定的角色不同，把自己看作只是提供服務的人，那麼就沒有對自己這麼高的要求。也許是只有兩個月的時間短暫，但在這裡感受不到「老師」的氣息。習慣於台灣式、日本式的「師道」，老師不只教你如何看病，更教你如何做人、如何當個好醫生。

有些事情在台灣做起來容易得多，台灣的親戚通常都會一起來看病，社會支持系統也比較好。每個文化中醫生對病人的想像、病人對醫生的想像不同，角色設定不同。因此我很難想像自己將來真正到美國來執業，醫學院期間所受的訓練，尤其是臨床見習中隱性吸收的身教都付諸流水，必須從頭來過。

來自日本的「同鄉」

剛好這個月也有日本醫科大學來交換的學生，和我同樣也是六年級。我和他們四位一起出去了好幾次，也聊了不少來這邊的心得和兩個國家的比較。整體來說台灣的醫療制度和日本非常相像，他們來美國得到的感想也與我相當類似。

日本交換學生祥子說：「來美國之前，曾經夢想過來這邊執業；來了之後，才發現美國並沒有那麼好。」

今年我們同學沒有人選外科系，倒是有日本交換學生悠一選了Burn Surgery。他每天早上四五點就要出門，交通車沒有那麼早開，必須搭單程$2.45的Silver Line去醫院。照他的說法是每天都很忙，沒什麼時間唸書，學到的東西也有限，不過適合想要體驗一下瘋狂的外科生活是什麼感覺的學弟妹們。

在他們的課程中，以疾病的生理病理基礎為主，而較少碰觸臨床鑑別診斷、病史詢問等。因此來到美國，有這麼多接觸病人的機會，對他們而言相當難得。同時他們也很羨慕我們能夠有公共政策的討論，他們對日本自己的醫療制度並不比普通人了解。我才意識到那些看似浪費時間的小組討論課，其實已經讓我們的觀點更高，也更能接受多元的意見。這又再一次印證了台大其實真的是座寶山，雖然課程設計不盡完美，我們這些學生又意見很多，但願意主動學習的話，仍然是很棒的環境。

入寶山豈可空手而回

要離開台大醫院之後，才會了解到在台大雖然莫名其妙的事情很多，但仍然是寶山一座。就算沒有固定的教學時間，但是每天早上的晨會和Grand round都是學習的好地方。相對來講在LAC+USC的GI教學比較著重在fellow身上，對住院醫師和學生沒有什麼安排。

李咏馨學姐的報告中，感想說：「台大真好。」(P.3)，我相當同意。在寫這篇報告的當下，就要開始當intern了，但是由於出國期間的經歷，反而有點期待回國之後能夠真正踏實的學習。不論這個期待是否實際，至少這次的交換見習有讓我珍惜台大的效果。

結語

出國見習的兩個月，學到的並不見得比在台大多；甚至因為語言和文化的隔閡，還可能造成一些阻力。話雖如此，練習適應不同的環境，學會看到他人的長處與短處，反思如何改進自身，也是一種重要的體驗。

不同的地區有不同的風氣。美國的醫師告訴我，相較於東岸，西岸的醫學院很鼓勵學生發表自己的想法，主動探求學習的機會。在此建議學弟妹，如果有機會到加州來，要盡可能主動，才能得到最多收穫。

2010南加州大學交換見習：Gastroenterology

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沒有病房的GI Consult Service

GI Consult Service 的大本營

我的第二個course是GI，當初選的時候也是想說在台大沒有到過GI，不如就來這裡看看。當初可以選的科別中，內科的次專科幾乎都是consult service，原則上是沒有病房，接受普通病房的照會。收到照會之後就去病房看病人，也會每天持續去看他，所以整天下來會在醫院裡面跑上跑下的。

在LAC+USC比較奇怪的是，GI和Liver是兩個不同的consult team，所以GI幾乎只管上下消化道內視鏡和ERCP。最常收到的照會通常都是希望我們評估是否能做內視鏡或ERCP。

前兩個禮拜我一直試圖釐清這裡的運作模式，為什麼Primary care team一看到貧血就照會GI，一點work-up都沒有？有的時候主治醫師也會說有些照會實在不合理，不過最後也是不了了之。我也不懂電子病歷和紙本病歷的關係，有的時候電腦上三天都看不到Primary team的紀錄。我報給住院醫師、住院醫師報給fellow，最後內視鏡卻是更大的fellow在做，有時覺得這個team好像只是內視鏡的檢傷分級而已。

關於GI Consult Service的詳細敘述，胡君怡學姐的報告寫得非常詳細，從P.29開始是GI的部份。對交換見習內容有興趣的學弟妹，建議可以參考學姐的報告。

時也，運也，命也

我所屬 Team 的 Fellow

然而整體來說，來到GI這個月的學習經驗相當負面。五月是一個比較不好的時間，第一個禮拜剛好碰到DDW (Digestive Disease Week)，有一半以上的faculty都去參加會議不在醫院；住院醫師也都是新手上工，兩天前才剛到GI Consult Service來；Fellow也是從五月開始新的一年。我碰巧在這青黃不接的時機出現，於是第一個禮拜沒有人告訴我應該擔任什麼樣的角色，我們也沒有一個固定的主治醫師。第二個禮拜fellow們從會議回來，於是大家又重新適應了一次。更甚者，我們的主治醫師也是五月才新聘為主治醫師的。

正值大家還在磨合的時期，自然就沒有多餘的力氣來照料交換學生。Lecture的數量也沒有那麼頻繁，四個禮拜下來我大概只參加了四五次。只能說，今年的五月並不是最好的參訪時機。

No hablo Inglés (我不會說英文)

辛勤工作的住院醫師

語言不通使得醫病關係建立更加困難。在USC的醫學生都練成了會講西文的能力，即使不流暢也多少會些簡單的單字片語。從東岸醫學院畢業的住院醫師就很明顯跟病人溝通吃力得多。當然，英文是美國的官方語言，不會說英文是這些移民的缺點，但是無論如何醫師還是要設法幫助病人。我自己是認為，如果你在LAC+USC當醫生，就要設法學會講西文，否則無法盡責的在這裡當醫生。

比起上個月在放射腫瘤科，這個月的內科就明顯感覺到醫療人員對外來語言的無力。有的時候找不到翻譯，就乾脆算了，只跟病人簡單交談幾句。病人常常不知道現在發生了什麼事，因為沒有人願意好好跟他解釋現在的病情狀況。我相信這又造成了醫囑遵從性不佳的惡性循環。

把目光轉回台灣，現在台灣有10%以上的新生兒媽媽是新移民。幸運的是，大部分的新移民都很努力融入台灣社會，通常都很認真的學中文、台語，甚至還可以教下一代。但在未來也有可能出現越語或是菲律賓語的社區族群，屆時當地的醫生可能就必須熟練這些語言，才能夠提供最好的服務。

醫師與病人之間的鴻溝

每天跟住院醫師花很多時間在一起，也會聽到他們的一些想法。其中有一位猶太裔的住院醫師，個性比較仗義執言，講起話來比較偏激一點。例如他覺得很不公平，為什麼這些人在這裡接受昂貴的檢查，而他的朋友因為找不到工作付不起保險而不能看病。美國公民有社會安全號碼(SSN，類似身份證號碼)，而非法移民什麼都沒有，出院了醫院就找不到你，也就不用付錢。另一位病人主訴腹痛，剛好在KUB上發現有一個放了21年的IUD。這位住院醫師就偷偷說，我甚至有點不想把他的IUD拿出來，這樣他們才不會一直生小孩製造社會問題。這種想法再加上語言的隔閡，在LAC+USC這間醫院的醫病關係，是美國的另一種極端。

很特別的監獄病房，必須住院的囚犯集中住於此。

在這裡見習的某一天，我的病人是一個20歲的女孩。我首先去詢問病史，雖然他也是西裔，但是英文很流暢。但我的住院醫師也去跟他說話時，我注意到他的態度和之前印象中的不一樣。我問他為什麼對女孩的態度特別親切，他回答說：「因為她比較年輕，而且他的病不是自己造成的。這裡很多病人都是酗酒、肝硬化、吸毒、HIV...。」乍聽之下也是滿有道理的，但這個例外更說明了他們對普通病人抱持的態度。

當然，順從性差、常常預約了不來的病人是讓醫師很頭大，久了之後會有一點疲憊。坦白講，不能責怪這些住院醫師，他們的確試圖盡自己的本分，但這些病人不斷讓他們失望。我自己接的病人之中也發生過這樣的情形。幫他安排了全套檢查，但隔天早上發現他昨晚因為肚子不痛了，而堅持要離院。這樣的情形一而再再而三的發生，也無怪乎在這裡訓練的住院醫師會有這樣的想法。

問題是這樣的想法有時後會導致一些不好的後果。感覺醫療團隊對病人並不是十分關切，每個病人只是又一個case。只要眼前出現一個只會講西文不會講英文的病人，甚至只要看到他的名字是Alfaro或Lopez，就自動在腦中認定他是一個沒工作沒收入的非法移民。我碰到最誇張的一次，病人本身是個只會講西班牙文的老奶奶，之前在El Salvadore接受過膽囊切除術，現在有黃疸。他已經住院住了一個禮拜，Primary team從來沒有問過他有沒有之前開刀的資料。我們問的時候，他說都帶來了，而且就在家裡。他的女兒在墨西哥當醫生，顯然並不屬於無業遊民那個階級；我相信這種對病人身份的假定，是Primary team處理這個病人如此草率的源因。

GI總結

主治醫師 Dr. Makino 帶我們到 Caltech 去吃午餐

雖然我來到此科參訪的時機並不佳，但這裡仍然有很多的學習機會。LAC+USC仍然是一個教學醫院，只要有禮貌地詢問，學生在醫院裡是暢行無阻的。除了有第一線接觸病人的機會外，所有的消化道鏡檢查、ERCP、乃至放射科的TIPS，只要有意願想要去觀摩，都可以順利進入。不論在哪裡，國內或國外，自身學習的熱忱才是最重要的。

2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology

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USC的醫學校區：HSC(Health Sciences Campus)

USC的醫學校區獨立於總區，在搭車約三十分鐘遠處。整個校區由許多建築物組成，最大的就屬LAC+USC教學醫院。另外還有University Hospital、Norris Cancer Hospital、Doheny Eye Institute等醫院，還有醫學系、藥學系、護理系、以及醫學圖書館。

LAC+USC指的是LA County Hospital，這個醫院是公立的，但由USC支援。基本上營運經費是由LA政府支付，護理人員和行政人員也都是政府員工，USC不負責醫院的盈虧，只負責安排醫生及住院醫師。其他幾間醫院則是隸屬於USC的私人醫院。

因此放射腫瘤科的醫師要兼顧兩個不同醫院，一個是LAC+USC，另外一個是USC Norris Cancer Hospital。我在這裡的四個禮拜，有三個禮拜是在LAC+USC，另外一個禮拜在Norris。

在一樓的放射腫瘤科

在Norris的物理師，幫我上了一些物理課。
他的博士論文是CT的程式設計，當初還自己蓋了一台CT原型機。

放射腫瘤科相對來講是一個小科，第一天報到的時候，很驚訝地發現我是這邊唯一的醫學生。整個部門的規模也不大，主治醫師四個人、住院醫師五個人，以及時有時無的學生。除此之外，還有很多物理師以及治療師，護士和秘書等職員。地方小的好處是可以很快就跟大家打成一片，所有的人都知道你是台灣來的學生，也都很親切的解答所有問題。

放射腫瘤本質上是一個門診為主的科，病人都是從其他門診轉介來，經過醫生評估之後擬定計畫進行治療。LAC+USC因為是公家的醫院，所以比較沒有錢買其他華麗的儀器。相較之下，Norris就有更多有趣的儀器，像是裝在巨大機器手臂上面的Cyberknife、像是迷你球形劇場的Gammaknife等等。這些儀器台大也有，但是如果沒有特別去參觀的話，平常沒有機會見到。

比較特別的是，一般醫院的放射腫瘤科為了阻隔放射線的外洩，通常都選擇蓋在地下室。LAC+USC和Norris的放射腫瘤科都在地面層，原因是這兩間醫院都是蓋在山坡上！由地面層的入口進門之後，往裡面走到直線加速器的房間，實際上已經在山坡的地面下了。

放射腫瘤科醫師在做什麼？

負責安排我見習的 Dr. Rashtian

來到放射腫瘤科之後，我有了一個很大的發現：放射腫瘤科對自己的定位，是一個有放射治療專長的腫瘤科醫師。也就是說，他們認為自己是腫瘤科醫師，在考慮病人的治療時，是全盤考慮病人的狀況，依照現有的支持證據應該使用什麼治療方法。什麼種類的癌症、什麼分期，還有某些受體的狀況，都會影響判斷。腫瘤科是一個很強調實證醫學的領域，幾乎所有決定都要有證據支持。我剛來的時候，聽到主治醫師和比較大的住院醫師都對幾個臨床試驗的結果倒背如流，感到很佩服。他們甚至連臨床試驗中的inclusion和exclusion的criteria都背了起來，因為這就直接影響到能不能套用在眼前的病人上。一方面來說，腫瘤科醫師的領域永遠在不停地改變，一定要一直持續跟上才行。

在USC，學術研究也是很重要的一部分。在放射腫瘤科，大家常把臨床試驗的結果掛在嘴邊，也很清楚有哪些地方是目前還沒有清楚證據而有待研究的。在討論時，主治醫師很喜歡問住院醫師的一個問題是，這個病人可以參加哪一個臨床試驗？USC也是參與數個跨校研究團隊，例如SWOG(Southwest Oncology Group)、RTOG(Radiotherapy Oncology Group)等，另外也有自己的臨床研究計畫。為了要保持跨校資料一致的品質，這些團隊都有很嚴格的標準，每個enroll的個案都要收集完備的資料寄到總部。有時甚至要審核完成之後才能開始治療，但又不能拖延到病人治療的時間，所以常常都要跟時間賽跑。

集三千寵愛於一身

很愛開玩笑的 Dr. Pagnini

放射腫瘤科在醫學系的課程中也是自選科。選擇來這科見習的學生不多，所以並沒有安排固定學生的行程表。原則上跟著住院醫師看診，在熟悉流程之後，也可以練習自己去接新轉介來的病人。在這裡可以練習腫瘤科對病人的初步評估和治療規劃，也可以實地練習運用實證醫學來支持自己的想法。

由於平常沒有學生，所以每當有學生來到這科時，他們都會很熱切的歡迎。老師很坦白地告訴我們：平常沒有學生的小科，對學生就沒有什麼特別的期待。只要你表現出學習的熱忱，大家就會對你評價不錯。不論你能夠做到多少，他們都不吝於讚美，讓每天都充滿學習的動力。當然，自身還是要有足夠的動機才行。

西文比英文好用的醫院

LAC+USC 服務的族群是社經地位比較低，通常是沒有醫療保險的人。由於加州的地理位置，有很大一部份是墨西哥來的合法或非法移民。這個族群如此龐大，形成的社區讓他們不會講英文也能掙的過生活。年輕人通常多少會說點英文，但老年人有的時候完全無法溝通。還有其他的移民，在這裡期間我碰到只會講廣東話、韓文、中文的都有。講日文的相對比較少，我猜想是因為日本移民的經濟水準通常比較高，和台灣移民一樣。

最常需要的還是西文，這裡的醫生多少都可以說幾個簡單的字。但是要詢問完整的病史，或給病人衛教，還是要倚靠翻譯出馬。通常護理人員中有可以翻譯的人，在門診中就可以聽到大家頻頻呼喚他。不過四點鐘護士趕著下班，就只好搬出翻譯車了。

翻譯車是一台可以推來推去的電腦，上面還有麥克風跟視訊攝影機。其實相當直觀，就是電腦打開之後，打開上面有個視訊的軟體，然後就開始跟口譯視訊連線，一句一句這樣翻譯過來翻譯過去。除了翻譯西班牙文，有天出現了一個韓國人，結果開啟了韓文模式，選了一個會韓文的口譯！

整體而言，需要翻譯的時候看病人會變得非常緩慢；醫師說一段話之後就要等翻譯翻過去，病人有問題也要翻過來，回答之後再翻回去。如果是護士可以幫忙還比較流暢一點。機器的口譯只能幫忙病史的部份，問完就會切掉了，做PE的時候就無法幫忙。即便如此，他們還是很注重informed consent，還是堅持要把所有可能產生的副作用一行一行唸過去，再問病人有沒有問題。難怪每個病人都要看很久。

合作力量大

在醫院見習之餘，有時看見牆上有seminar的公告，也抽空去湊個熱鬧。演講題目除了癌症，從基因到醫療儀器都有。今日很多研究都需要很大的樣本數，尤其是癌症研究與基因研究，樣本數越多得到的結論越有說服力。USC參加的跨校合作計畫很多，有SWOG和RTOG，與他校合作的GWAS等。在美國要組織這種研究團體會比較容易，畢竟是在同一個國家，但論距離而言，台灣與日本並不會比加州和紐約更遠。在台灣做的研究受制於人口數，樣本數一定有限。隨著新移民的遷入，病人的種族與基因會更加多元，我們更應該思考和這些鄰近國家合作進行研究的可能性。

放射腫瘤科總結

看起來相當有未來感的Cyberknife

在這裡見習的一個月，我深刻感受到如何運用實證醫學擬定治療計畫，也見識到進行臨床試驗是何等大工程。平常少機會見到的「玩具」，不只親眼見識到，更與操作的技術員討教了許多細節。與物理師的討論也好、閒聊也好，對已經離開物理有段時間的腦袋是很好的訓練！近年來電腦運算速度的突飛猛進，讓放射治療的領域有了飛速的進步，不單只是速度的提昇，也有更多種的治療方法(如Cyberknife)。

我不禁好奇，如果量子運算成真，我們是不是能夠瞬間為每個病人都量身訂做真正最佳的治療計畫？

2010南加州大學交換見習：前言

本文分為四個部份，這是第一部份。四篇分列於下：

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緣起

在台灣大學醫學系的課程設計中，鮮少有可以到其他醫院見習的機會。其他學校的學生大多在六七年級有外放其他醫院的選擇，但台大並無此安排。唯一擁有的機會是在大六時出國交換見習，有美國、日本、新加坡、奧地利、荷蘭、泰國等合作學校可以選擇，但名額有限，要透過甄選才能獲得出國的機會。甄選作業從五年級就開始，我最後選擇到USC (University of Southern California)，南加州大學來進行兩個月的見習。

對交換見習的期待

在台灣的時候，總是會聽老師說美國的醫學系學生怎樣怎樣，如何主動學習、勇於發表自己的意見，最後期望我們也可以效法。因此來美國，好像是前往朝聖一樣。尤其是排名最前面的哈佛，每年只有三個名額，通常就是系上的第一名第二名第三名。不論基礎研究、臨床研究，論學術規模或人才聚集之地，在人類對抗疾病的戰爭中，美國毋庸置疑是最大的戰場。

與期待不同的事實

USC球隊的吉祥物Tommy Trojan

然而我即將發現，這樣的期望與現實是有點差距的。

來到這裡之後，我花了一點時間才調適自己的想法：學校願意送我們來出國交換見習，並沒有說要讓我們到美國來「朝聖」。美國做事情的方法不同，但不見得更好。其實出來交換除了看別人的長處，也看別人的缺點，都是學習的方法，只不過此行看到的缺點似乎比優點多。

雖然全世界最先進的醫療技術在美國。但是美國並不是全世界醫療最先進的國家。醫療除了技術以外，還有很多層面：費用、可近性、醫療制度的彈性、醫師與病人之間的關係等。在很多層面上，來到美國之後，才能親身體驗到這些差別。