Temurun Waterfall

Temurun Waterfall, Langkawi, Malaysia.

This is the highest waterfall in Langkawi. After a flight of stairs, I arrived at the base of the waterfall. There was a pool of water at the base of the waterfall, which was a superb playground for the young. As I was catching my breath, a few of the kids were climbing up the wall of the waterfall. They fearlessly ventured several times their height against the falling waters, some 10 meters above the pool by my estimates. There was a time when I would have considered it as child's play, and reckoned it just as fun.

However, quite a few years had marked the distance between the us. Instead, I silently pondered the possibility of them hitting their head on the rock while jumping down. At the entrance, only mere 100 meters away from the waterfall, a sign clearly indicated that climbing was prohibited. Although unlikely, nevertheless the possibility existed. 

My eyes closed for a few seconds as I envisioned the scene of the accident: a boy floating unconsciously face down in the water, having impacted a rock on the back of his head during his fall; screams and panic ripples through the crowd of teens and bystanders. The body of water is stained with a shade of crimson, and the familiar scent of blood pollutes the air. I asked myself: what would I do?

I considered the image of myself rushing to his aid, applying pressure on the wound and taking vital signs. A quick assessment of neurological functions if his vitals were okay. Demand the bystanders to call for paramedics.

However, deep inside, I knew it was not going to be my choice of action.

Numerous arguments blazed through my head. My license was not recognized in this country. An immense language barrier exists. I have no idea what religious or legislative regulations were in place. All these arguments were perfectly valid, but the question was whether it was enough to stop me from helping another human being.

I wondered what I would have done at the age of 18, before my medical education. Quite possibly different.

If – with my capabilities as a doctor – came with the responsibility of helping someone in need, did it also come with the responsibility to stop others from being harmed? Or, furthermore, to stop them from harming themselves? Did I have the moral obligation to stop the teens from climbing that waterfall, right this instant? Of course, their compliance to my orders would be virtually nonexistent. Would I still have the responsibility to rescue them then?

Ethics issues discussed in the classroom were often based on true cases. Still, the cases always seemed distant and virtual, until one is unexpectedly dropped in your own hands. All of a sudden, a decision is needed, one that may not have the luxury of being discussed upon in a ethics committee. The decision is made by one alone, and it is the decisions we make that define who we are.

Truth be told, I was very disturbed by the choice I had made. I left the scene in a hurry, before anyone could attempt a jump and realize my fears, for I would have to live with that decision for the rest of my life.

逃走的歐吉桑

我想我會一直記得五年級到醫院實習，在內科第一個照顧的病人。那時候只是掛名照顧，任務是去搞懂病人的病史故事，練習怎麼跟病人互動，然後記錄在病歷紙上。他是一個五、六十歲的歐吉桑，來住院的原因是中風；然而他中風已經是三個月前的事情，這期間在各醫院轉來轉去。我把他的病史寫成入院病摘之後，回家很努力的查了一番應該幫他做什麼治療。最後，幫他照會了復健科，請物理治療師每天來幫他練習如何恢復手部的力量。

「醫師，我右手都沒有力氣啦！」
「來，用力握住我的手，用力...不行嗎？那抬起來呢？對，手往上抬...喔，你看，還是有一點可以動啦。」

中風之後會有一邊肢體力不從心的狀況，不過，一般而言經過復健之後會越來越進步。他做了幾天復健，卻好像沒什麼進步，我有點擔心。更奇怪的是，他的家屬一直沒有出現。「我女兒下禮拜一就會回來啦！她人在國外。」歐吉桑這樣跟我說。

「我覺得你照顧的阿伯有點怪怪的。」負責指導我的學姊跟我這樣講。那是我的第一個病人，我還聽不太懂學姊話裡的意思是什麼。「我也說不出來，就是覺得他怪怪的...。」不過學姊還有其他床要照顧，這床狀況暫時穩定，也就這樣放著。為了要寫病歷，我一樣每天去問候他、關心他的狀況，他也一再向我保證他很認真的在做復健。

過了幾天，病人又說女兒臨時有事，會晚點回來。他依然沒有力氣握住我的手，不過在我轉身要出房門的那一刻，依稀看到他用中風無力的手拿杯子盛水吃藥。護理師們也開始議論紛紛，因為他對女兒返台時刻的說詞反反覆覆。我們也逐漸摸清他是什麼樣的一號人物，但也對他無可奈何。

「蔡醫師，你幫他抽血吧！」不論抽血技術再怎麼高超，都有生平第一次抽血。除了利用假手臂練習外，我們的第一次真槍實彈抽血是同學們在彼此身上練習；再下一次，就是病人了。想當然耳，這時候對自己的技術是信心全無、誠惶誠恐。不論是哪一個帶衰的病人要被我當第二個實驗品，我都對他感到很抱歉。

剛好有這位裝病的歐吉桑，讓我的罪惡感減輕了不少。我說服自己，如果你可以演，我也可以演；你愛演病人，我就來演醫生。拿了針頭，看準方向，就硬著頭皮往歐吉桑的皮膚戳，在戳破皮膚的時候竟隱約有一點點復仇的快感。歐吉桑不發一語，不知道是不是後悔來到醫院白受罪。就這樣，我成功跨過了第一次在病人身上抽血的心理障礙。

五年級的實習課程是不用值班的，晚上不需留在醫院。某天一早上班，晨會之前學姊拉住我說：「你的病人昨天逃走了！」昨晚他跟護理師說要出去走走，就沒有再回來了，只留下假的聯絡資料與無頭帳款。經驗豐富的總醫師和護理師們熱烈討論起來，說早就有各種跡象顯示他會落跑了。於是，我的第一個病人以逃走收場。

---

進入七年級，我當起實習醫師，在內科照顧的病人，同樣是個歐吉桑。交班給我的同學只說，老師每次查房查到這床，就會很無奈，因為這位病人非常的不配合。他是一個肝癌末期的病人；雖然是末期，但發現至今也不過六個月。六個月的時間，讓他從一個臉色黃黃的上班族，變成等死的病人。對於肝癌、對於自己的生命已屆末期這件事情，還有點難以接受。

我們對他能夠幫上忙的，也只有疼痛控制，或是需要的時候給予症狀的緩解。歐吉桑的疼痛非常難以控制，照顧他的前幾天，他幾乎每天都只能趴在床上，把身子蜷縮成一團，臉上充滿著痛苦。在忍受疼痛的當下，也不大想與我講話，每天的問診都是被他攆走作為結束。

從一句一句的對話中，我慢慢拼湊起他的人生。原先他在台灣做生意，且有一個完整的家庭；而後到大陸去做生意，另外組了一個新的家庭。在台灣的親友警告他，如果真的去了就不要再回來，大家從此斷絕關係。而他仍甘冒眾叛親離的風險，選擇到大陸去過下半生。然而，身體的警訊漸漸浮現，在廈門的醫院檢查出肝臟腫瘤，他又回到台灣來詳細檢查，才發現是末期肝癌。回台灣後，大陸的家庭不聞不問，台灣的家人也發了毒誓不再管他，落了個孤單無依的下場。所有的親人之中，只有大姊還是看不下去，幫他出錢請了看護。

他的肚子整個鼓起來，裡面滿滿是腹水。肝癌病人常併有肝硬化，肚子裡面會有很多腹水，病人除了覺得很不舒服外，會食慾不振，有時甚至會細菌感染。必要的時候，抽掉腹水會讓病人舒服一點。和抽血一樣，對於每一件沒做過的事情，第一次做，我依然誠惶誠恐，尤其很難面對病人。病人常會問，可以找有經驗的人來做嗎？這時只能含糊其詞地說：「這種事情這個病房常做。」但沒說出口的是，這是我第一次做。

所幸在學長的指導之下，一切進行得很順利，我們放掉好幾罐的腹水。雖然我弄得滿身大汗，但是也偷偷鬆了一口氣，稍微得意了起來，把用具收拾好後宣布：「好了，完成了！」然後脫下無菌手套。

「蔡小弟！」歐吉桑在我轉身要走的時候叫住我。我試著忽視他的輕蔑：「怎麼了？」

「蔡小弟，幫我把衣服蓋好。」他比了比剛剛抽腹水時拉起的上衣。我有點氣憤的把他的衣服拉下來、丟上棉被。我花了這麼多心力在認真關心他，而且才剛花了那麼多時間，只為了讓他能舒服一點。身上的白袍所代表的專業，豈是能讓你這樣忽視的？對我第一次抽腹水實驗品的罪惡感，頓時消失地無影無蹤。

---

末期的病人，沒有親人的支持，很容易失去生命的目標。聯絡得上的家人總是對他的情況表示愛莫能助，無法接他回家。除了試著搞定他的疼痛外，我也試著說服他去做一些事情，例如寫信給妻子、兒女。我相信，當他躺在床上，一定有很多時間思考自己的人生，有許多的話語想跟自己以前拋下的兒女說。

一個禮拜過去，他的疼痛似乎受到控制，雖然還是無法坐起，但是平時已經不會持續哀嚎著痛。某個週末值班，我花了很長的時間跟他提了接下來的事情，認真建議他寫一封信給親人。「你還有什麼事情想要完成，你寫一張清單出來，我們一起看看有哪些事情是我們幫得上忙的。有些事情做不到，但是有些事情做得到，我們一起加油。」他總是揮揮手說他累了，明天再說吧，眼神中隱約浮出再度遭拒絕的恐懼。

我每天去煩他，你給兒女的信寫了沒？「明天明天，明天我就寫。」他說，眉間的神情讓我想起五年級時照顧的那位歐吉桑。還痛嗎？食慾有沒有好一點？還有什麼事情是我們可以幫得上忙的？他沉默了。我們兩個都明白，他沉默的事情，我很難幫上忙。

某天值班，我在晚餐前再巡一次病人，看看有沒有問題。歐吉桑看到我，問說你今天值班啊，吃飯了沒？他的看護去買晚餐吃，床位上只剩下他一個人。我依然提醒說信到底寫了沒？加油吧加油吧。他握著我的手說，「蔡醫師，一起加油吧。」過了一會兒，似乎想到了什麼，眼神聚焦在我身上問：「不然這樣，蔡醫師，要不要一起吃飯？拿過來這邊吃吧。」

我近乎本能地告訴他，我還有事情要忙，然後選擇回到護理站去一個人吃便當，留下他寂寥的眼神。

他的病情尚稱穩定，但是無法自理起居，因此要出院回家有困難。最理想的去處是長期照護機構，但是大姊經濟上無法負擔。我很想脫手這個燙手山芋，聯絡了各個不想理他的家人與醫療機構，才終於敲定轉院到新竹的安寧病房，便於大姊探望。

轉院的那個早上，我手上的另一個病人情況不穩定，忙完一陣後才突然發現他的病床已經空了。前一天，他才答應我要在離開之前把信寫完，這下子是看不到了。不過我想，新竹安寧病房的醫師們應該比我更會處理這件事吧。

後來輾轉得知，歐吉桑在轉走後的兩天就去世了。我和學長都很詫異，原本預期他應該還有至少兩三個月的時間，沒想到這麼快就走了。

我不禁揣想著，在他最後的那些日子，孤身躺在病床上，兒子女兒都不來探望。我每天出現的身影，也許是歐吉桑與世界僅存的一絲聯繫了。也許在知道要轉院至新竹時，他就已經決定了。

我想他也是選擇逃走了，永遠逃離開這個世界。

本文亦發表於 2011年10月15日臺大醫院員工電子報。(需帳號登入)
Images (creative commons) : Diane Cordell, Jared Cuffe, Adrian Boliston, Keven Law

手術刀與靈魂

在醫學的世界裡面，其實有好多的不確定性。再多的科學證據也只能告訴我們一件事情發生的百分比；但是眼前的這一位病人究竟是那幸運的百分之三十，抑或是那不幸的百分之七十，有時掌握在一些更高的主宰手上。某些巧合發生的機率很低，好比媽媽和兒子在同一個位置長了腦瘤，但即便如此我們也無法就此斷定這就是神蹟。

所以你可以選擇相信有靈魂、相信有神，也可以選擇不信。這個選擇和以科學的原則行醫並不衝突。好比有人怕會「旺」而選擇不吃鳳梨，有人則對這個說法嗤之以鼻；但兩派人馬都會依照科學證據來選擇最佳的醫療處置。

我個人相信這世界是可以有更高主宰的，不論是神、阿拉、氣、業力，或著只是某些我們還沒發現的科學原理。當初發明這個世界的主體也真逗趣，立下了一些基本規則之後就放任這個世界自行運轉，且限制自己的干預不能違背這個世界已定的物理原理。

現代的醫學之中，科學的重要性佔了絕大部分。但本書提醒我們，醫學的範疇除了科學之外，有其他相容但卻更廣大的成分，是以科學的語言難以描述的。信仰和祈禱可以改變病人的心理狀態，而以某種未知的機轉影響生理。或許對我們而言更重要的，病人對醫師的信賴，也許也能有一樣的效果；在故事裡面看到這一段文字，特別想跟大家分享。

沙克納教授是二十世紀另一位傑出的心臟科醫師。他寫的書超過一打，接受過他訓練的心臟科醫師更超過兩百位。當時的心臟學，若有沙克納醫師不知道的，大概不值得學習。

[…]

「喬凡尼先生，是這樣的，」沙克納醫師解釋道：「如果我們不移植新的豬主動脈瓣膜給你，你就會死，無疑地，你會因左心室末期的收縮失敗而死亡。」心臟科的研究員們都低語表示贊同。「我看過你的大動脈，喬凡尼先生，看起來不漂亮，一點也不漂亮。我認為除非我們進行這項手術，否則你可能剩下幾個星期的生命而已。就幾個星期，先生，我確定！」

他的宣佈令喬凡尼先生臉色發白。「就幾個星期？」

「最多。」

「喔，天啊，醫生，我不知道有那麼糟糕。」

「呃，恐怕就是，因此我才推薦你立刻接受開刀。我已經請求史泰那醫師明天早上就為你動手術，他是我們最好的心臟外科醫師。」

「呃，我不確定。一隻豬的瓣膜？這就是你要我做的嗎？明天早上？這個，我…我不確定，我必須和我的子女談一談，和我的…醫生討論一下。我一定要問我的醫生有什麼意見。」

「你的醫生？」

「是的，我的醫生。」

「嗯，先生，我可以向你保證，我會很樂於向你的醫生解釋我在你大動脈上的發現。我可以告訴你，他一定會同意我的看法。」你可以看出沙克納教授知道沒有人會不同意「沙克納診斷」的。

「呃，我想要我的醫生給我意見。」

「先生，你可以給我他的姓名和電話號碼──」

「你不需要打電話給他。」喬凡尼先生說。

「嗯，我是想，由我直接來告訴他，可能比較清楚，以防他有問題要問。」

「呃，」喬凡尼先生說：「你現在就可以問他了，他就站在那裡，在這個房間後側。」人人都發出了驚喘聲。此人會是誰呢？一個心臟科的研究員嗎？一個社區來的訪問醫師？

這群穿著白袍的人分開了。他們看到，站在門口的，是一個才不過三年級的醫學生。

「就是他！」喬凡尼先生喊道：「就是他，他是我的醫生！他每天照顧我，每天早上來看我。你問他他同不同意，然後你要我簽什麼文件都可以。」

[…]

沙克納醫師深吸一口氣，對同僚皺了皺眉，然後走向那個醫學生，很有耐性的解釋他的發現。他問這個學生，「介不介意坐下來向他的病人喬凡尼先生保證，在他的左心室受到無可彌補的損害之前，動手術替換主動脈瓣是個明智的決定？」這名學生點頭同意後，站到喬凡尼先生的床邊。其他人全都走了出去，圍到下一個病人身邊去了。這個醫學生拉過一張椅子，在喬凡尼先生身旁坐了下來，拍拍他的手，開始細心地解釋大動脈瓣膜和替代的豬瓣膜。

分享給一同奮鬥的眾實習醫師們。也許我們自覺能做的不多，但對病人來講或許卻是無可取代的角色。大家加油！

2010南加州大學交換見習：心得與結語

本文分為四個部份，這是最後一部份。四篇分列於下：

• 2010南加州大學交換見習：前言 
• 2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology 
• 2010南加州大學交換見習：Gastroenterology 
• 2010南加州大學交換見習：心得與結語 

LAC+USC：美國醫療系統的異數

交換見習的兩個月中，有大半時間都在LAC+USC。公立醫院收了很多比較窮困的病人，這裡醫生反而不必跟保險系統打交道。只要你覺得合理，且醫院有這個檢查或治療，就可以提供給病人。一位醫師很感慨的說，這裡其實是臨床醫師很自由的遊樂場，你不會被綁手綁腳。但很遺憾的是，這間醫院的品質並沒有因此提昇。

Private side的Norris就有許多廣告，
這個廣告是在Metro站內。

在美國資本主義掛帥的文化裡，非資本主義的作法就很難有效率。USC的醫生同時在UH (University Hospital)和LAC+USC工作，其中私人醫院UH可以收取大筆費用，而LAC+USC想必沒有佣金。我就曾經親自聽到一位IR影像科醫師說：「I try to spend as little time as possible at LAC」。

對其他的醫療人員、護士、技術員來說，他們也不會因為業績增加而增加收入，因此沒有提高效率的動機。在這樣的一個醫院，很容易就可以用病人數太多作為藉口，縱容自己的低品質。

倒是有一點跟台大很像，這裡的老師常會說「外面」怎樣怎樣。LAC基本上是公家的經費在支持，病人沒有保險也沒有錢，通常都是賠本生意。甚至可以說，LAC就是一個很大的義診醫院，也許部份解釋了醫護人員對病人的態度。沒有保險綁手綁腳，不像台灣必須依照健保indication做事，這裡做決策的自由度比較高，但有的時候讓人有些亂搞的感覺。讓我驚訝的是，這裡也不乏一些昂貴的儀器，像是PET跟放射治療的直線加速器等等。我有點好奇，站在營運一個免費醫院的角度，如何決定要買這些儀器？

他們還有一個說法是「對面」，意指在對面的私人醫院University Hospital和Norris Cancer Hospital。UH基本上和LAC一樣是綜合醫院，但只收有保險的病人。因為急診不好賺錢，且法律規定急診不能拒收病人，於是他們就很順便的把急診也收起來了。

這裡的醫師告訴我，1997年的時候現任州長阿諾在UH開過心臟的刀。幫他開刀的主治醫師早上幫阿諾開刀，收了數十萬美金；下午在LAC+USC幫一個無業遊民動一樣的手術，完全不收費。我不知道這個故事究竟說明了什麼：LAC提供免費醫療很偉大，還是普通醫院的收費太不切實際？

醫病關係的兩個極端

墨西哥人、亞洲人、黑人，這些種族與其說是流行病學的標記，更註記著他們比較低下的社經地位。階級地位的差異在美國非常顯著，一般的美國人幾乎認為這些人不是同一國的。「這是一位23歲抽煙喝酒吸毒病人，」這樣的病史開頭，大家就心裡有數：這又是一個典型的LAC+USC病人。

LAC+USC是美國醫療系統的例外。這個醫院之外的美國，醫病關係處在另一個極端：更高經濟水準的病人會不信任你，積極查證你的每個決策。他們對醫師的期待是「我付錢交換你的服務」，因此基本上就不太信任醫師。但另一方面而言，這類的病人會積極對自己的健康把關，對病情瞭若指掌，願意花時間精力去改變生活型態。如果病人願意花這麼多時間為自己的健康著想，當然也是醫師所樂見。

差強人意的醫療制度

方落成兩年的 LAC+USC 醫院，相當嶄新

病人本身的經濟情況，不能完全怪罪於個人身上，而應視為是社會制度等大系統產生的結果。美國的私人保險使得醫療費用上升，同樣的手術在美國硬是比台灣或日本貴上十倍。是美國高估了？或是我們低估了？不論如何，對身在美國的窮人而言，生病都是負擔不起的一件事。不論是非法移民或是失業的美國公民，都付不起昂貴的醫療保險；萬一不幸生病了，更是無法支付天高的醫藥費。

在美國，依照你有沒有錢、有沒有保險，會落到不同的醫院內，而決定了你會接受什麼水準的醫療。這不是醫療系統的錯，而是整個美國社會運作的方式。在這裡的兩個月，我認為美國的階級制度是非常明顯的，但階級並不是由種族，而由財富決定。不論你是美國人、亞洲人、墨西哥人或黑人，只要你付得起健康保險，就可以到UH去；不論你是美國人、亞洲人、墨西哥人或黑人，如果負擔不起，就只好到LAC+USC去。

胡君怡學姐的報告中寫道：「美國是一個強調人道主義的國家。」(P.8)我則持完全相反的意見，我和美國的朋友討論醫療制度的問題的時候，甚至還得到「你是非常人道主義」的評論。事實上，在這趟來美國之前，我還沒有對美國的資本主義感覺這麼深刻。美國是個非常資本主義掛帥的國家，所有的一切都是為了資本家的利益，甚至包括民主與自由。私人的健康保險制度造就了今日美國的困境，歐巴馬總統現在想要推行的全民健保制度是往台灣的方向前進一步。LAC+USC的存在試圖彌補這個空缺，但真正的解決之道是建立一個健全的制度，而不是拿經費來砸。

不同國家的醫師、病人、家屬角色定位

當醫師對自身設定的角色不同，把自己看作只是提供服務的人，那麼就沒有對自己這麼高的要求。也許是只有兩個月的時間短暫，但在這裡感受不到「老師」的氣息。習慣於台灣式、日本式的「師道」，老師不只教你如何看病，更教你如何做人、如何當個好醫生。

有些事情在台灣做起來容易得多，台灣的親戚通常都會一起來看病，社會支持系統也比較好。每個文化中醫生對病人的想像、病人對醫生的想像不同，角色設定不同。因此我很難想像自己將來真正到美國來執業，醫學院期間所受的訓練，尤其是臨床見習中隱性吸收的身教都付諸流水，必須從頭來過。

來自日本的「同鄉」

剛好這個月也有日本醫科大學來交換的學生，和我同樣也是六年級。我和他們四位一起出去了好幾次，也聊了不少來這邊的心得和兩個國家的比較。整體來說台灣的醫療制度和日本非常相像，他們來美國得到的感想也與我相當類似。

日本交換學生祥子說：「來美國之前，曾經夢想過來這邊執業；來了之後，才發現美國並沒有那麼好。」

今年我們同學沒有人選外科系，倒是有日本交換學生悠一選了Burn Surgery。他每天早上四五點就要出門，交通車沒有那麼早開，必須搭單程$2.45的Silver Line去醫院。照他的說法是每天都很忙，沒什麼時間唸書，學到的東西也有限，不過適合想要體驗一下瘋狂的外科生活是什麼感覺的學弟妹們。

在他們的課程中，以疾病的生理病理基礎為主，而較少碰觸臨床鑑別診斷、病史詢問等。因此來到美國，有這麼多接觸病人的機會，對他們而言相當難得。同時他們也很羨慕我們能夠有公共政策的討論，他們對日本自己的醫療制度並不比普通人了解。我才意識到那些看似浪費時間的小組討論課，其實已經讓我們的觀點更高，也更能接受多元的意見。這又再一次印證了台大其實真的是座寶山，雖然課程設計不盡完美，我們這些學生又意見很多，但願意主動學習的話，仍然是很棒的環境。

入寶山豈可空手而回

要離開台大醫院之後，才會了解到在台大雖然莫名其妙的事情很多，但仍然是寶山一座。就算沒有固定的教學時間，但是每天早上的晨會和Grand round都是學習的好地方。相對來講在LAC+USC的GI教學比較著重在fellow身上，對住院醫師和學生沒有什麼安排。

李咏馨學姐的報告中，感想說：「台大真好。」(P.3)，我相當同意。在寫這篇報告的當下，就要開始當intern了，但是由於出國期間的經歷，反而有點期待回國之後能夠真正踏實的學習。不論這個期待是否實際，至少這次的交換見習有讓我珍惜台大的效果。

結語

出國見習的兩個月，學到的並不見得比在台大多；甚至因為語言和文化的隔閡，還可能造成一些阻力。話雖如此，練習適應不同的環境，學會看到他人的長處與短處，反思如何改進自身，也是一種重要的體驗。

不同的地區有不同的風氣。美國的醫師告訴我，相較於東岸，西岸的醫學院很鼓勵學生發表自己的想法，主動探求學習的機會。在此建議學弟妹，如果有機會到加州來，要盡可能主動，才能得到最多收穫。

2010南加州大學交換見習：Gastroenterology

本文分為四個部份，這是第三部份。四篇分列於下：

• 2010南加州大學交換見習：前言 
• 2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology 
• 2010南加州大學交換見習：Gastroenterology 
• 2010南加州大學交換見習：心得與結語 

沒有病房的GI Consult Service

GI Consult Service 的大本營

我的第二個course是GI，當初選的時候也是想說在台大沒有到過GI，不如就來這裡看看。當初可以選的科別中，內科的次專科幾乎都是consult service，原則上是沒有病房，接受普通病房的照會。收到照會之後就去病房看病人，也會每天持續去看他，所以整天下來會在醫院裡面跑上跑下的。

在LAC+USC比較奇怪的是，GI和Liver是兩個不同的consult team，所以GI幾乎只管上下消化道內視鏡和ERCP。最常收到的照會通常都是希望我們評估是否能做內視鏡或ERCP。

前兩個禮拜我一直試圖釐清這裡的運作模式，為什麼Primary care team一看到貧血就照會GI，一點work-up都沒有？有的時候主治醫師也會說有些照會實在不合理，不過最後也是不了了之。我也不懂電子病歷和紙本病歷的關係，有的時候電腦上三天都看不到Primary team的紀錄。我報給住院醫師、住院醫師報給fellow，最後內視鏡卻是更大的fellow在做，有時覺得這個team好像只是內視鏡的檢傷分級而已。

關於GI Consult Service的詳細敘述，胡君怡學姐的報告寫得非常詳細，從P.29開始是GI的部份。對交換見習內容有興趣的學弟妹，建議可以參考學姐的報告。

時也，運也，命也

我所屬 Team 的 Fellow

然而整體來說，來到GI這個月的學習經驗相當負面。五月是一個比較不好的時間，第一個禮拜剛好碰到DDW (Digestive Disease Week)，有一半以上的faculty都去參加會議不在醫院；住院醫師也都是新手上工，兩天前才剛到GI Consult Service來；Fellow也是從五月開始新的一年。我碰巧在這青黃不接的時機出現，於是第一個禮拜沒有人告訴我應該擔任什麼樣的角色，我們也沒有一個固定的主治醫師。第二個禮拜fellow們從會議回來，於是大家又重新適應了一次。更甚者，我們的主治醫師也是五月才新聘為主治醫師的。

正值大家還在磨合的時期，自然就沒有多餘的力氣來照料交換學生。Lecture的數量也沒有那麼頻繁，四個禮拜下來我大概只參加了四五次。只能說，今年的五月並不是最好的參訪時機。

No hablo Inglés (我不會說英文)

辛勤工作的住院醫師

語言不通使得醫病關係建立更加困難。在USC的醫學生都練成了會講西文的能力，即使不流暢也多少會些簡單的單字片語。從東岸醫學院畢業的住院醫師就很明顯跟病人溝通吃力得多。當然，英文是美國的官方語言，不會說英文是這些移民的缺點，但是無論如何醫師還是要設法幫助病人。我自己是認為，如果你在LAC+USC當醫生，就要設法學會講西文，否則無法盡責的在這裡當醫生。

比起上個月在放射腫瘤科，這個月的內科就明顯感覺到醫療人員對外來語言的無力。有的時候找不到翻譯，就乾脆算了，只跟病人簡單交談幾句。病人常常不知道現在發生了什麼事，因為沒有人願意好好跟他解釋現在的病情狀況。我相信這又造成了醫囑遵從性不佳的惡性循環。

把目光轉回台灣，現在台灣有10%以上的新生兒媽媽是新移民。幸運的是，大部分的新移民都很努力融入台灣社會，通常都很認真的學中文、台語，甚至還可以教下一代。但在未來也有可能出現越語或是菲律賓語的社區族群，屆時當地的醫生可能就必須熟練這些語言，才能夠提供最好的服務。

醫師與病人之間的鴻溝

每天跟住院醫師花很多時間在一起，也會聽到他們的一些想法。其中有一位猶太裔的住院醫師，個性比較仗義執言，講起話來比較偏激一點。例如他覺得很不公平，為什麼這些人在這裡接受昂貴的檢查，而他的朋友因為找不到工作付不起保險而不能看病。美國公民有社會安全號碼(SSN，類似身份證號碼)，而非法移民什麼都沒有，出院了醫院就找不到你，也就不用付錢。另一位病人主訴腹痛，剛好在KUB上發現有一個放了21年的IUD。這位住院醫師就偷偷說，我甚至有點不想把他的IUD拿出來，這樣他們才不會一直生小孩製造社會問題。這種想法再加上語言的隔閡，在LAC+USC這間醫院的醫病關係，是美國的另一種極端。

很特別的監獄病房，必須住院的囚犯集中住於此。

在這裡見習的某一天，我的病人是一個20歲的女孩。我首先去詢問病史，雖然他也是西裔，但是英文很流暢。但我的住院醫師也去跟他說話時，我注意到他的態度和之前印象中的不一樣。我問他為什麼對女孩的態度特別親切，他回答說：「因為她比較年輕，而且他的病不是自己造成的。這裡很多病人都是酗酒、肝硬化、吸毒、HIV...。」乍聽之下也是滿有道理的，但這個例外更說明了他們對普通病人抱持的態度。

當然，順從性差、常常預約了不來的病人是讓醫師很頭大，久了之後會有一點疲憊。坦白講，不能責怪這些住院醫師，他們的確試圖盡自己的本分，但這些病人不斷讓他們失望。我自己接的病人之中也發生過這樣的情形。幫他安排了全套檢查，但隔天早上發現他昨晚因為肚子不痛了，而堅持要離院。這樣的情形一而再再而三的發生，也無怪乎在這裡訓練的住院醫師會有這樣的想法。

問題是這樣的想法有時後會導致一些不好的後果。感覺醫療團隊對病人並不是十分關切，每個病人只是又一個case。只要眼前出現一個只會講西文不會講英文的病人，甚至只要看到他的名字是Alfaro或Lopez，就自動在腦中認定他是一個沒工作沒收入的非法移民。我碰到最誇張的一次，病人本身是個只會講西班牙文的老奶奶，之前在El Salvadore接受過膽囊切除術，現在有黃疸。他已經住院住了一個禮拜，Primary team從來沒有問過他有沒有之前開刀的資料。我們問的時候，他說都帶來了，而且就在家裡。他的女兒在墨西哥當醫生，顯然並不屬於無業遊民那個階級；我相信這種對病人身份的假定，是Primary team處理這個病人如此草率的源因。

GI總結

主治醫師 Dr. Makino 帶我們到 Caltech 去吃午餐

雖然我來到此科參訪的時機並不佳，但這裡仍然有很多的學習機會。LAC+USC仍然是一個教學醫院，只要有禮貌地詢問，學生在醫院裡是暢行無阻的。除了有第一線接觸病人的機會外，所有的消化道鏡檢查、ERCP、乃至放射科的TIPS，只要有意願想要去觀摩，都可以順利進入。不論在哪裡，國內或國外，自身學習的熱忱才是最重要的。

2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology

本文分為四個部份，這是第二部份。四篇分列於下：

• 2010南加州大學交換見習：前言 
• 2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology 
• 2010南加州大學交換見習：Gastroenterology 
• 2010南加州大學交換見習：心得與結語 

USC的醫學校區：HSC(Health Sciences Campus)

USC的醫學校區獨立於總區，在搭車約三十分鐘遠處。整個校區由許多建築物組成，最大的就屬LAC+USC教學醫院。另外還有University Hospital、Norris Cancer Hospital、Doheny Eye Institute等醫院，還有醫學系、藥學系、護理系、以及醫學圖書館。

LAC+USC指的是LA County Hospital，這個醫院是公立的，但由USC支援。基本上營運經費是由LA政府支付，護理人員和行政人員也都是政府員工，USC不負責醫院的盈虧，只負責安排醫生及住院醫師。其他幾間醫院則是隸屬於USC的私人醫院。

因此放射腫瘤科的醫師要兼顧兩個不同醫院，一個是LAC+USC，另外一個是USC Norris Cancer Hospital。我在這裡的四個禮拜，有三個禮拜是在LAC+USC，另外一個禮拜在Norris。

在一樓的放射腫瘤科

在Norris的物理師，幫我上了一些物理課。
他的博士論文是CT的程式設計，當初還自己蓋了一台CT原型機。

放射腫瘤科相對來講是一個小科，第一天報到的時候，很驚訝地發現我是這邊唯一的醫學生。整個部門的規模也不大，主治醫師四個人、住院醫師五個人，以及時有時無的學生。除此之外，還有很多物理師以及治療師，護士和秘書等職員。地方小的好處是可以很快就跟大家打成一片，所有的人都知道你是台灣來的學生，也都很親切的解答所有問題。

放射腫瘤本質上是一個門診為主的科，病人都是從其他門診轉介來，經過醫生評估之後擬定計畫進行治療。LAC+USC因為是公家的醫院，所以比較沒有錢買其他華麗的儀器。相較之下，Norris就有更多有趣的儀器，像是裝在巨大機器手臂上面的Cyberknife、像是迷你球形劇場的Gammaknife等等。這些儀器台大也有，但是如果沒有特別去參觀的話，平常沒有機會見到。

比較特別的是，一般醫院的放射腫瘤科為了阻隔放射線的外洩，通常都選擇蓋在地下室。LAC+USC和Norris的放射腫瘤科都在地面層，原因是這兩間醫院都是蓋在山坡上！由地面層的入口進門之後，往裡面走到直線加速器的房間，實際上已經在山坡的地面下了。

放射腫瘤科醫師在做什麼？

負責安排我見習的 Dr. Rashtian

來到放射腫瘤科之後，我有了一個很大的發現：放射腫瘤科對自己的定位，是一個有放射治療專長的腫瘤科醫師。也就是說，他們認為自己是腫瘤科醫師，在考慮病人的治療時，是全盤考慮病人的狀況，依照現有的支持證據應該使用什麼治療方法。什麼種類的癌症、什麼分期，還有某些受體的狀況，都會影響判斷。腫瘤科是一個很強調實證醫學的領域，幾乎所有決定都要有證據支持。我剛來的時候，聽到主治醫師和比較大的住院醫師都對幾個臨床試驗的結果倒背如流，感到很佩服。他們甚至連臨床試驗中的inclusion和exclusion的criteria都背了起來，因為這就直接影響到能不能套用在眼前的病人上。一方面來說，腫瘤科醫師的領域永遠在不停地改變，一定要一直持續跟上才行。

在USC，學術研究也是很重要的一部分。在放射腫瘤科，大家常把臨床試驗的結果掛在嘴邊，也很清楚有哪些地方是目前還沒有清楚證據而有待研究的。在討論時，主治醫師很喜歡問住院醫師的一個問題是，這個病人可以參加哪一個臨床試驗？USC也是參與數個跨校研究團隊，例如SWOG(Southwest Oncology Group)、RTOG(Radiotherapy Oncology Group)等，另外也有自己的臨床研究計畫。為了要保持跨校資料一致的品質，這些團隊都有很嚴格的標準，每個enroll的個案都要收集完備的資料寄到總部。有時甚至要審核完成之後才能開始治療，但又不能拖延到病人治療的時間，所以常常都要跟時間賽跑。

集三千寵愛於一身

很愛開玩笑的 Dr. Pagnini

放射腫瘤科在醫學系的課程中也是自選科。選擇來這科見習的學生不多，所以並沒有安排固定學生的行程表。原則上跟著住院醫師看診，在熟悉流程之後，也可以練習自己去接新轉介來的病人。在這裡可以練習腫瘤科對病人的初步評估和治療規劃，也可以實地練習運用實證醫學來支持自己的想法。

由於平常沒有學生，所以每當有學生來到這科時，他們都會很熱切的歡迎。老師很坦白地告訴我們：平常沒有學生的小科，對學生就沒有什麼特別的期待。只要你表現出學習的熱忱，大家就會對你評價不錯。不論你能夠做到多少，他們都不吝於讚美，讓每天都充滿學習的動力。當然，自身還是要有足夠的動機才行。

西文比英文好用的醫院

LAC+USC 服務的族群是社經地位比較低，通常是沒有醫療保險的人。由於加州的地理位置，有很大一部份是墨西哥來的合法或非法移民。這個族群如此龐大，形成的社區讓他們不會講英文也能掙的過生活。年輕人通常多少會說點英文，但老年人有的時候完全無法溝通。還有其他的移民，在這裡期間我碰到只會講廣東話、韓文、中文的都有。講日文的相對比較少，我猜想是因為日本移民的經濟水準通常比較高，和台灣移民一樣。

最常需要的還是西文，這裡的醫生多少都可以說幾個簡單的字。但是要詢問完整的病史，或給病人衛教，還是要倚靠翻譯出馬。通常護理人員中有可以翻譯的人，在門診中就可以聽到大家頻頻呼喚他。不過四點鐘護士趕著下班，就只好搬出翻譯車了。

翻譯車是一台可以推來推去的電腦，上面還有麥克風跟視訊攝影機。其實相當直觀，就是電腦打開之後，打開上面有個視訊的軟體，然後就開始跟口譯視訊連線，一句一句這樣翻譯過來翻譯過去。除了翻譯西班牙文，有天出現了一個韓國人，結果開啟了韓文模式，選了一個會韓文的口譯！

整體而言，需要翻譯的時候看病人會變得非常緩慢；醫師說一段話之後就要等翻譯翻過去，病人有問題也要翻過來，回答之後再翻回去。如果是護士可以幫忙還比較流暢一點。機器的口譯只能幫忙病史的部份，問完就會切掉了，做PE的時候就無法幫忙。即便如此，他們還是很注重informed consent，還是堅持要把所有可能產生的副作用一行一行唸過去，再問病人有沒有問題。難怪每個病人都要看很久。

合作力量大

在醫院見習之餘，有時看見牆上有seminar的公告，也抽空去湊個熱鬧。演講題目除了癌症，從基因到醫療儀器都有。今日很多研究都需要很大的樣本數，尤其是癌症研究與基因研究，樣本數越多得到的結論越有說服力。USC參加的跨校合作計畫很多，有SWOG和RTOG，與他校合作的GWAS等。在美國要組織這種研究團體會比較容易，畢竟是在同一個國家，但論距離而言，台灣與日本並不會比加州和紐約更遠。在台灣做的研究受制於人口數，樣本數一定有限。隨著新移民的遷入，病人的種族與基因會更加多元，我們更應該思考和這些鄰近國家合作進行研究的可能性。

放射腫瘤科總結

看起來相當有未來感的Cyberknife

在這裡見習的一個月，我深刻感受到如何運用實證醫學擬定治療計畫，也見識到進行臨床試驗是何等大工程。平常少機會見到的「玩具」，不只親眼見識到，更與操作的技術員討教了許多細節。與物理師的討論也好、閒聊也好，對已經離開物理有段時間的腦袋是很好的訓練！近年來電腦運算速度的突飛猛進，讓放射治療的領域有了飛速的進步，不單只是速度的提昇，也有更多種的治療方法(如Cyberknife)。

我不禁好奇，如果量子運算成真，我們是不是能夠瞬間為每個病人都量身訂做真正最佳的治療計畫？

2010南加州大學交換見習：前言

本文分為四個部份，這是第一部份。四篇分列於下：

• 2010南加州大學交換見習：前言 
• 2010南加州大學交換見習：Radiation Oncology 
• 2010南加州大學交換見習：Gastroenterology 
• 2010南加州大學交換見習：心得與結語 

緣起

在台灣大學醫學系的課程設計中，鮮少有可以到其他醫院見習的機會。其他學校的學生大多在六七年級有外放其他醫院的選擇，但台大並無此安排。唯一擁有的機會是在大六時出國交換見習，有美國、日本、新加坡、奧地利、荷蘭、泰國等合作學校可以選擇，但名額有限，要透過甄選才能獲得出國的機會。甄選作業從五年級就開始，我最後選擇到USC (University of Southern California)，南加州大學來進行兩個月的見習。

對交換見習的期待

在台灣的時候，總是會聽老師說美國的醫學系學生怎樣怎樣，如何主動學習、勇於發表自己的意見，最後期望我們也可以效法。因此來美國，好像是前往朝聖一樣。尤其是排名最前面的哈佛，每年只有三個名額，通常就是系上的第一名第二名第三名。不論基礎研究、臨床研究，論學術規模或人才聚集之地，在人類對抗疾病的戰爭中，美國毋庸置疑是最大的戰場。

與期待不同的事實

USC球隊的吉祥物Tommy Trojan

然而我即將發現，這樣的期望與現實是有點差距的。

來到這裡之後，我花了一點時間才調適自己的想法：學校願意送我們來出國交換見習，並沒有說要讓我們到美國來「朝聖」。美國做事情的方法不同，但不見得更好。其實出來交換除了看別人的長處，也看別人的缺點，都是學習的方法，只不過此行看到的缺點似乎比優點多。

雖然全世界最先進的醫療技術在美國。但是美國並不是全世界醫療最先進的國家。醫療除了技術以外，還有很多層面：費用、可近性、醫療制度的彈性、醫師與病人之間的關係等。在很多層面上，來到美國之後，才能親身體驗到這些差別。

相顧無言惟有淚

在癌症醫院，今天早上有三個病人。第二個病人腦中長了一個腫瘤，已經來報到等了一陣子。我跟住院醫師先進去看病人。

診間裡面的三個人很開心地跟我們打招呼。病人很慎重地坐在診療椅上，同行的是妻子和弟弟。兩個人各自拿著一本記事本，上面寫滿了之前做的筆記。家屬顯然做了很多功課，對他的情況瞭若指掌，厚厚的資料夾甚至夾著他的病歷、劃了重點。我們跟家屬重新確認了病史。病人過去堪稱健康沒有什麼疾病，才不過兩個多月前，開始講話有點模糊，照了影像檢查才發現腦中有腫瘤。

從影像檢查上面可以看得到，病人的腫瘤在Wernicke's area。 這是腦中掌管使用字詞的地方，這個位置有問題的病人會找不到適當的字詞。例如說，你拿著筆問他是什麼，他知道他認識這東西，也知道可以拿來寫字，但是說不出是筆。因此今天他也不太講話，講話有時會用到奇怪的字。問他覺得怎麼樣，他回答：「I'm singing.」幫他做檢查的時候，他會看著你，從他的眼睛裡可以看到他在聽你講話，但是無法判斷他究竟能夠聽懂多少。

「Can you close your eyes?」住院醫師問。
「I can.」他看著我們回答。
「Like this, can you close your eyes like this?」住院醫師把眼睛閉上示範給他看。
「I can.」他重複，然後把眼睛用力閉上。
「Can you stick out your tongue?」
他看著我們，面無表情。
「Can you stick out your tongue?」
他繼續看著我們，「Yes I can.」

我們暫時離開診間，跟主治醫師報告這個病人。打開他的核磁共振攝影，三公分大的腫瘤，中間還有一塊空洞，是壞死的組織。「他的腫瘤是GBM，WHO Grade IV，」主治醫師嘆了一口氣，「如果可以開刀的話，平均存活時間12-14個月。」最好的治療方式是開刀切除，之後再做化學治療和放射治療。但是他的腫瘤位置太難纏，開刀可能造成他永遠失去講話的能力，或是永久癱瘓。醫師打電話聯絡神經外科的醫師，確定是否真的沒有開刀的可能性。

我們一起進去診間，向病人也向家屬說明可能的治療方法。家屬一邊問一邊做筆記，比課堂上的學生還要認真。神經外科的住院醫師回電話來，主治醫師邊接電話邊比手畫腳，掛上電話告訴我們確定不能開刀。主治醫師認真解釋說這是屬於比較不好的腫瘤，可以開刀的情況下平均存活時間12-14個月。妻子放下筆不再抄筆記，眼眶泛紅。弟弟繼續追問下去，如果找到願意開刀的醫師如何？如果接受治療，生活品質會是如何？如果不接受治療呢？如果...

弟弟重整了一下思緒，問道：「所以他有50%的機會可以撐到12個月？」主治醫師頓了一下，緩言：「我剛剛說的是能夠開刀的情況下，而他的情況可能沒有那麼樂觀。」這下又給了家屬重重一擊。此時病人妻子已經淚眶滿溢。病人從頭到尾沉默地看著診間內的談話，臉上看不出什麼表情。妻子拿出手機上兒子和女兒的照片給大家看，「女兒明天就19歲生日了」，她含著淚說。

主治醫師的解釋告一段落，家屬的問題也暫時止歇。一小段的沉默，大家都感受到剛剛的語句在肩頭上的重量，沉甸甸的。弟弟開口：
「You have a terrible job, yet you do it so well.」
「I feel very privileged to be in a situation where I can help the family as well as the patient.」主治醫師誠摯地回答。

弟弟站起來，走向病人。他看著病人面無表情的臉，問他：
「Did you understand what the doctor told us?」病人沉默依然。
「The doctor gave us the results of your image exams. At least now we know you have a brain! We've been suspicious on that for quite a few years.」幽默地攪動了一下快凝結的空氣。

妻子在他的臉頰上給了一個吻，沾濕了他的臉頰。然後她再也受不了，噙著淚快步離開診間。

「Did you understand what the doctor said?」病人背對走開的妻子，兩手插在腰際口袋看著遠方，堅決挺著他強壯的身軀。他依然沉默而無表情，但是眼眶已成淚池。

我們都知道他聽懂了。

監測血糖的刺青

在網路上看到新聞，有一家公司研發出可以監測血糖的刺青！MIT的Technology Review也有一篇報導。

對於糖尿病患者而言，監測血糖濃度是必要但很辛苦的工作。目前的作法是在指尖上扎一個傷口流血，再用機器讀取血糖值。雖然說被扎一下是不會有什麼嚴重後果，但沒有人想要一天被針刺三次吧？要是能夠有這樣方便的監測方式，病人願意追蹤血糖的意願就會比較高。

根據這篇報導，皮下的染料含有許多奈米顆粒球，裡頭有三個部份：偵測葡萄糖的分子、可以變色的染料、以及一個擬葡萄糖的分子，這些分子在會球中跑來跑去。如果染料抓到真的葡萄糖，在紅外線下會變成黃色的；血糖濃度低時會抓到擬葡萄糖，呈現紫色。正常的血糖值看起來是「怪怪的橘色(funny orange)」。這個系統每幾毫秒就能夠偵測一次血糖濃度，比起現行系統迅速許多，也大大降低疼痛。

但是皮下組織的葡萄糖濃度，不見得可以反應血糖的濃度；有些研究指出皮膚葡萄糖濃度的改變甚至可以比血液的改變慢上20分鐘。另外植入奈米染料可能會引起免疫反應，而巨噬細胞又會改變局部的葡萄糖濃度，都是值得考慮的問題。雖然如此，血糖的改變方向仍然是個很好的指標。

這項科技目前還在實驗階段，即將開始動物實驗，實際運用到病人身上至少要兩年後囉。


這個細胞中注入了偵測鈉染料，發出紅色的螢光。

不過話說回來，你會願意去刺青呢，還是寧願一天扎三下手指？

The Tennis Partner

以下敘述可能提到部份劇情，但我相信不影響您閱讀時的樂趣。


The Tennis Partner
Abraham Verghese

當初只是看了書名一時衝動借了這本書，開始閱讀之後卻有相見恨晚的感覺。如果你也對醫學有熱忱，推薦你看這本書；對網球有興趣者，也會喜歡這本書。以醫學作為畢生志向，又認定網球是一生離不開的牽絆的人，你有百分之兩百的理由看這本書！

網球在一個人的心中，究竟可以發揮多大的影響力？

堅叔曾經跟我們講過，生活中其實只有三件事情：學業、網球、愛情。我想他的意思是，生活中不見得只有這三件事情，但是這三者可以是我們生命的支柱，在挫折時支持我們。假設我們能夠努力紮實打下三個基礎，當重大的挫折不可避免到來時，就能藉由另外兩者定位自己的價值，而不至對自己完全失望。

當戀情分解碎為萬片時，過去的自己及過去的價值觀也隨之崩壞。現在的我到底剩什麼？過去的一切都是徒勞，所有的努力都是白費，想像的未來已經從掌心飄走。自己什麼都沒有，什麼都不剩，好像本來就不該存在這個世界。很多人在這時候會轉變成工作狂，因為那是唯一剩下抓住自己的機會。但我們更幸運：我們還有網球。

I sensed that he reached for the tennis the way I did, looked forward to our twice-a-week dates. This kind of tennis was healing, the rhythm of our to-and-fro drill perhaps as salutary as the church service he had missed. (P168)

Abraham是新到這個地方任教的內科教授。身為印度裔，來到一個新的地方，身為「外來」的感覺總是特別鮮明。與David的網球帶給他一股安定，一個期待下禮拜到來的理由。

Tennis was so much more than a game. What you saw—four people, a ball, and lines that determined whether a ball was in or out—was but an illusion. (P27)

Abraham用同樣的熱情擁抱醫學與網球，也在這兩個領域中發現神似之處。他在網球日記本中塗寫著網球的筆記，卻也是生活的紀錄，是他定義自己的一個方法。醫學與網球，在他的心中交纏。

At Wimbledon, they used white balls for the longest time.
The white ball was difficult to see on television. At times, during a point, your eyes lost it completely. Still, when that happened, your mind projected ahead, gave the ball a position in space based on the location of the player, the speed of the swing, the tilt of the racket face at contact, the sound of the ball coming off the strings, and the shape of the follow-through. But you could never define exactly where it was. [...]
What relief then when the ball, after this disappearance of a few milliseconds, appeared again. [...] I loved this separation-and-reunion feeling. It reminded me of what I loved about medicine: how a patient's words and the clues the body gave you were coordinates for a disease lurking below. The art of diagnosis was to plot the trajectory of the invisible disease and then, like a mongoose, feint, coax the serpent into striking, sidestep the fangs, and seize it behind the head, where it could do no more damage. (P37)

對我而言網球與生活之間的相似之處越來越多，而且大部份是在網球場上(更多是網球場邊)學到的再運用到生活上。在醫學上也有些突然間的領悟，然後才發現從 前怎麼這麼無知。一個好選手，應該要把自己的能力都整理好，而且準備好一整套的應對流程；碰上底線來回的對手該怎麼因應、上網型選手要怎麼對付、對手心態改變時該如何。這與醫師的養成是極度相像的：碰上發燒的病人該怎麼想，注意哪些事情，並且比病程更早預料到下一步的發展。

也許，醫學和網球之間，真的有些特別的關聯。

Keep the ball in play. Keep your eye on the ball. Follow through. These were admonitions for both tennis and life, and they spilled over from the one into the other. (P92)

一本好小說應該讓讀者起共鳴。我在書中不停不停地看到自己的影子；在Abraham身上、在David身上，看到腦中曾經盤繞過熟悉的想法在書中出現，總是讓我心頭一震。看到自己的形象在故事裡出現，讓我笑翻了天。

The two third-year students had no particular reason to be tense, but they had picked up the mood of their seniors, as if this were the right posture to adopt. So far the students' only introduction to clinical medicine had been a physical diagnosis course in Lubbock; for practice they had, for the most part, examined one another. [...] Now here they were with brand-new coats, their pockets stuffed with flashlights, stethoscopes, reflex hammers, and little "peripheral brains"--condensed versions of the bigger tomes they were supposed to read at night. They looked much like first-time skiers who had managed to get onto the ski lift, but now, as the crest of the mountain appeared, still had to figure out how to get off and not fall flat on their asses. (P66)

引起共鳴的不只網球選手與醫學生，還有「朋友」的角色。故事的後半兩人都遭逢生活上的變故，雖非生離死別，但都是精神上的一大打擊。作為一個「人」所面臨的抉擇、掙扎，我閱讀時心有戚戚焉。

"Within your secrets likes your sickness." (P341)

當意識到朋友正在往一條毀滅性的道路走去，該如何反應？我們對於朋友究竟有多少的影響力？歲月的歷練真的讓我們更懂得處理這些抉擇嗎？身為David的搭檔，同時也是教授的Abraham，在細微處已瞟見徵像。David不想進入內科，而嚮往急診、外科快速而刺激的生活，但Abraham心裡清楚那種充滿壓力的生活只會讓他的毒癮再犯。身為教授，能夠干涉他的選擇嗎？David的感情生活主宰了他的情緒，但性格上的缺陷卻使他在感情上不停受挫，吸毒又讓惡性循環繼續下去。這個事實對Abraham來說再清楚不過，David卻渾然不知。作為搭擋和一個朋友，他是否應該要努力拉他一把？朋友的權限有多大，應該可以影響到什麼層面？
Abraham自己的生活也非完美，那他有資格來「矯正」David嗎？

"He isn't exactly innocent, Mickie," I said. "You know that, don't you?"
"Ah, but he is, Abraham. He isn't innocent about the world. In fact, he knows too much about the world. Yet he knows nothing about himself." (P232)

最後Abraham選擇不介入，因為對David有信心，放手讓他自己決定。靜靜地看著他在外科的影響下變得疲累；和女朋友的關係時好時壞。終於大家害怕的，卻又無可避免的錯誤出現了：他又用了毒品。一組不同的問題又浮現：既是朋友又是師長，要不要舉發他？尤其是在醫院裏人命關天的地方。但他也很清楚，這已經是David的第二次機會，他不會再有下次機會了。

If I was ever going to turn him in, the moment for that had passed. The fact that I was debating what to do, engaging in a dialogue with him, gave me away: I had already capitulated. It was surprising now to realize that being his senior in the medical-school hierachy really meant nothing. When the heat was on, as it was now, the role that we had both slipped into, that defined us, was that of friends, equals. His superiority on the tennis court or mine in the hospital were superflouous. It was because I was his friend that he had replied honestly when I'd asked him if he had used.

不論你扮演什麼角色，人生是一場掙扎。我們面對許多紛擾，外界的驟變、內心的洶湧、離開的戀人與不能抗拒的命運。人生需要一個錨，一個恆定不改變的元素。可惜世上真正不改變的東西少得可憐：親人伸出的愛、朋友間堅定的手臂，還有底線間來回的網球，一次、一次、又一次。

臨床技能訓練週

離開四年級，其實還該有篇告別基礎學科文的。不過先欠著，先來寫一下臨床技能訓練週。

以往在進入七年級擔任實習醫生之前，醫院教學部會舉辦半天的臨床技能訓練，教導一些procedure的正確作法，包括置入導尿管(Foley)、留置針(IV Catheter)、抽血等等。今年聽說經過問卷調查，認為在升五年級時就把這些技術教給我們，我們在醫院見習的過程會更為順利。因此今年擴大舉辦臨床技能訓練週，四升五的醫學系、牙醫系同學都參加，分兩梯次共160人。時間延長為兩天半，除了上面提到的項目以外，還有心電圖(ECG)、鼻胃管(NG tube)、穿防護衣、醫病關係與溝通技巧、手術室無菌技術、基本手術技能(綁線、縫合)。

這個臨床技能訓練辦在暑假的第一個禮拜，六月底，不過早早就跟同學預告了，所以大家也不太有反彈意見。畢竟離開四年級了，每個人都多少帶著一點自豪一點傷感，瞭解到我們再也不是大學生。從此以後的生活並不再有上下課、期中期末考，取而代之的是Morning meeting與Primary care。在六月的最後一個禮拜，穿著已略為熟悉的白袍，佩帶著嶄新的識別證，開始適應自己新的角色。

首先是介紹為何要舉辦臨床技能週，其中提到我們五六年級的角色已經從「見習」調整為「實習醫學生」。也就是說，希望我們的角色能夠更參與實際的事物當中從中學習，而不僅僅是觀摩。因此，希望在這個時候就將臨床上所需的技能教授給我們，將來在醫院中可以更為熟悉。也順便宣導了預防針扎、針扎通報、標準防護等等概念，雖然有點累人，但是在實際行醫前能夠保護自己是很重要的。

因為人數眾多，我們分成好幾個組，在不同時間進行不同的項目。每個項目完成之後還要請負責的老師蓋章。沒錯，就好像大地遊戲一樣！只不過兩天半的大地遊戲玩起來實在累人。我們的第一站是鼻胃管(NG tube)及心電圖(ECG)。上NG的學長對著我們四個講了一個小時，包括最基本的原則、一些小撇步，還順便講了他自on NG的故事！學長同樣的內容下午還要再講三次，真是辛苦。另一間ECG的學長也是很溫和詳細的告訴我們如何貼lead、如何用ECG monitor監測病人的心跳，還順便示範了怎麼用電擊器。雖然中途我一直很害怕同學會一時忘記，真的對著我的心臟放出360J的電流，不過幸好沒有發生。

下一站是穿防護衣。也許比穿防護衣更重要的是標準防護的概念，還有什麼時候應該要用什麼樣的防護措施。這些都是很容易忽視的細節，所以養成習慣才那麼重要！這就有點像隨身攜帶衛生紙的習慣，如果沒有好像也不會出什麼大事，直到有一天沒衛生紙會死再後悔就來不及了。面對不知名的感染源，只有養成習慣隨時保護好自己，才能倖免於難並且保護其他病人。

第二天，按照排定的行程總共有四個站要跑，各兩個小時。除了中午吃午餐休息的一個小時外，幾乎沒有什麼休息時間。首先是醫病關係與溝通技巧，臨床技能中心設計有一間一間的診間，和門診相彷；不同的是每間裡面架設了多台隱藏式攝影機！在大討論室裡面有操作面板，可以看到每個診間裡面的錄影。課程安排了幾位標準化病人，他們受過訓練表現出病人一般會有的一些情緒，也就是我們會碰上的問題。我們的任務是詢問病史以及進行理學檢查。老師大略講過一些原則之後，就輪到我們上場了。四年級這一年已經有一些和病人應對的經驗，但是獨自推開門面對病人時心裡仍然有點緊張。病人回答我的問題，講了一些先前的症狀，接著開始問我說會不會是心臟病？突然間被問了問題，我有點慌張，努力思考要怎麼把話題導引回病情的詢問上。過一會兒，病人又問說我是學生，知識夠不夠處理他的病症？所幸這次我處理得比較好一點，回答說我會跟主治醫師報告一同決定接下來的治療。十分鐘結束，我們回到大討論室檢討剛剛的表現。老師點出了每個人可以改進的方向，我也看到自己受到質疑的時候講話明顯結巴許多。標準化病人也給我們回饋，例如說我進房的時候可以直接坐下來，而不要問是否可以坐，反而更能給人能夠被信任的感覺。這幾位標準化病人都非常好心，說了我們許多好話，但是我們自知根本就沒有那麼好。

接著是導尿管(Foley)。標準安置導尿管的步驟非常繁複，因為要仔細區分手是無菌、乾淨、還是受污染。導尿管的置入本身不難，難在必須盡力確保插入的過程中無菌，以免發生尿道感染。負責教我們的護理師們也都很親切，不厭其煩地指正我們的錯誤動作。「清潔」和「無菌」看起來都是乾淨的，但是卻要小心不能用「清潔」的手去碰「無菌」的東西，否則就污染了。腦中必須清楚現在哪一支手上的東西是清潔或是無菌的。理論上來說，多做幾次就能夠養成習慣，習慣後就不用再思考了。

下午到微創手術(Minimally Invasive Surgery)訓練中心，課程是和手術室比較有關的刷手、無菌觀念、縫合與綁線。進手術室必須儘量無菌，因為病人的肚子就開開的在那兒，非常容易受到感染。進到手術室之前必須要用標準方式刷手，幾乎都快要把皮膚刷掉一層了！穿著綠色的手術衣，刷完手舉在胸前，背對著門進入手術室，雖然我們什麼手術也不會，但至少看起來還得有點架勢。

第二天最後一堂的綁線與縫合由一般外科的住院醫師來上，氣氛真是與其他幾站相去甚遠。看到我們用錯的方法拿器械，毫不留情的糾正，加上「你到底有沒有在聽我說話」！也許外科就是這樣，大家都是從小被罵到大的吧。綁線也是，有的人就是天生對於立體概念反應比較慢，就遭到一陣無情的嘲笑。學會之後，我覺得這些技能真的得練習才能夠進步，從大腦的思考變成反射之後才能夠做得好。

最後半天是抽血和留置針。抽血可以算是這幾站中大家比較在意的，因為除了用假手模型練習之外，還要互相當作試驗品。在模型上練習了幾次，就要互相練習啦！不幸猜輸必須先被抽，不過幸好同學技術不錯一次OK。按了幾分鐘換同學當犧牲品，除了最後針頭有點掉出來以外一切順利。不知道是不是心理作用，總覺得被抽血的地方還是隱隱作痛。放留置針(Catheter)也是病房中常常需要的技術，要從靜脈給藥的時候必須先有留置針在血管中。要On cath是實習醫師很怕的事情，因為技術不好on不上時還會被病人罵(因為很痛)。用模型練習我們是還算合格，但是誰知道真正碰上病人時會出現什麼狀況呢？模型的血管明顯，不會喊痛也不會掙扎，比起真的病人來說好處理多了。

結束了兩天半的大地遊戲，暑假總算要開始了。整體而言，教學部安排這些課程非常的用心，來上課的老師也都很仔細地講解給我們聽，我在這些課程中學到不少。但重要的是未來能夠多加練習，技術更加熟練，才能在帶給病人最少的痛苦下達成最大的成效。

醫學英文拼字檢查：OpenMedSpel + OpenOffice.org

有許多同學和醫學相關專業的朋友，要打病歷或是寫報告的時候，都會用到很多醫學上的單字。這些單字很容易拼錯，但是很不幸地又不在常用的拼字檢查裡面。我在網路上找了很久，市面上也有許多此類產品可以檢查醫學單字的拼字，但是都必須要收費。今天總算找到一個OpenMedSpel是以GPL方式授權，可以免費下載使用，介紹給大家。

OpenMedSpel是設計和OpenOffice.org一起使用。OpenOffice是一個自由免費的Office程式，包括文字編輯、試算表、簡報等。理論上可以讀寫Microsoft Word的.doc檔，不過有的時候會有一點小問題。如果說沒有特別要求的話，用內建的.odf格式儲存會比較好。

跟著以下說明，一起來安裝醫學字典檔吧：

• Windows的使用者可以在這下載2.2.0中文版，Ubuntu的使用者則已經內含在系統安裝裡面囉。

• 下載完安裝檔請執行並安裝，基本上只要一直按「下一步」就可以了。接著請到OpenMedSpel的網站下載字典檔。下載完之後解壓縮到「C:\Program Files\OpenOffice.org 2.0\share\dict\ooo」。

• 用記事本打開「C:\Program Files\OpenOffice.org 2.0\share\dict\ooo\dictionary.lst」，在最下面加上「DICT en US en_US_OpenMedSpel」，存檔後關閉。

至此大功告成！現在您可以在OpenOffice.org裡頭編輯文件，不小心把一些單字打錯的時候，就會出現正確單字的提示了。

這個字典裡面的字數仍稍嫌不足，不過相信還是對您有助益的。

WHO and China neglects health of Taiwan

Once in a while, I come across a news article that actually upsets me. Sometimes it's how the media totally ignores its responsibility to verify sources, and rather mindlessly reported false material. On other occasions, it's due to the news itself. Lately there has been a piece of news that had really made me quite angry. As a student seeking profession in medicine, I feel responsible that I make this issue known to the world.

The issue is described in Food-safety alert delayed health at risk, and also available in various other news reports. I had learned of this incident from a Taiwan newspaper in Chinese. In brief, WHO issued a food-safety alert to the countries at risk. The alert intended for Taiwan was not sent to Taiwan, but rather to China, due to the sad fact that Taiwan is not a member of WHO. China officials delayed sending the crucial information to Taiwan, which put the entire population of Taiwan at risk.

For those not familiar with Taiwan-China relations, Taiwan is essentially self-governed. The Taiwan government is in charge of all aspects of the nation, including economics, military, jurisdiction, and of course, its public health. The China government has no part in the health system of Taiwan. Therefore it is ridiculous for China to act as the window between Taiwan and WHO. Furthermore, from this incidence, we can see that China has no concern for the welfare of the people of Taiwan.

Diseases and pandemics have no borders. The health of the people of Taiwan are just as important as the rest of the world. Allowing Taiwan to join WHO not only benefits the people of Taiwan, but also helps advance the health of the world. The subtropical position of Taiwan and its advanced medical research provides an outpost for the rest of the world, as emerging infectious diseases become more prominent each year.

I had tried to outline the current situation in clear, reasonable facts. I hope it is enough to provoke your interest, or at least your doubts. Please, look even deeper if you are suspicious about my claims. It is my hope that this issue will become sufficiently important for you to mention to others. I am genuinely angry at the irresponsibility of China and WHO, in that they chose to neglect the health of Taiwan people for political reasons. They are shameful for letting political purposes surpass medical profession.

As a doctor-to-be in Taiwan, I am truly sad for the people of Taiwan.

Please visit the following websites for more information:
WHO for Taiwan
WHO for Taiwan, Ministry of Foreign Affairs
http://taiwanandwho.com/

白袍

在宿舍穿好整套裝備，照照鏡子看像不像樣。走到教室，襯衫卻已經濕了一片。到了教室不禁漾起一陣微笑，平日短褲拖鞋的同學，穿起襯衫打起領帶也是有模有樣。一堂外科的課上得零零落落，一定睛就是一片白色坐在講臺下聽講。教授自己也穿著白袍，想必是對這番景象已經見怪不怪。對我來說，卻是全新的一個畫面，我們和教授穿著一樣的衣服，台上的一個醫師，和台下的一群醫師。

外科終於結束，不知道是巧合或是設想周到，恰有一個空堂。終於壓抑不住早該爆發的笑容，拿出相機捕捉下這一刻。這一天，我第一次穿上白袍。腦中不知怎地響起MIB中的台詞：「Let's put it on...the last suit you'll ever wear」。四處與同學拍照，如果要在大學同窗當中挑出幾個代表性的日子，我想這一天應該名列其中吧。也許這是未來的教授、這是未來的院長...我們的未來仍待定形，未來在不可見之處，也因此不可限量。

醫院是我們沒有涉足過的區域。進了病房的電梯，在牆上的鏡子看見自己的映像，忽然不知道該怎麼自處。我清楚地看見白袍後的領帶、口袋裡的聽診器，還有白袍底下忐忑不安的心情。幾個同學面對著，在彼此的臉上都看見了同樣的表情，帶著一分自許，又有藏不住的一點慌張。不太敢直視病患或家屬的眼睛，因為縱使穿上了白袍，我們也自知自己的腦袋其實跟空空的沒兩樣。

到了病房還是一群迷路的羔羊般不知往那兒去，老師「撿到」我們帶進討論室，一一點名。老師當然是已經和身上的醫師袍合而為一了吧？被賦予新身份的我們，安安靜靜地不太敢講話，深怕冒犯了這件衣服所代表的身份。老師的叮嚀告一段落，忽步起身請了一位病人進來，開始示範怎麼詢問病史。還沒做好心理準備錯愕了一下，慌慌張張地拿出紙張，努力跟上談話內容記下重點。在手忙腳亂間訪談已經結束，第一次的病史詢問筆記記得亂七八糟，那藏不住的慌張又浮上每個人的眉間。因為我們不再只是學生，不能辜負被授權穿成這樣的信任。回去準備一下下禮拜再來，老師說著，對我們的慌張習以為常。

下樓拿病理課本Robbins，再上到最頂樓病房進行小組討論。快步通過護理站前，忽然可以想像，有一天自己是真正的醫師穿梭在病房之間。終於踏進小組討論的教室，一個個未來的醫師低頭看著等會要報告的資料，又再一次不習慣地驚訝一下。

結束了這一天，借道急診室步出病院，走廊兩旁列著觀察中的病患和家屬。低頭快速通過，深怕被當成正牌的醫生叫住。今天在回憶中立下地標，與其說是穿上白袍，毋寧是正式被推上第一線面對病人。從今天起，除了躲在課本背後的醫學系學生身份，也練習扮演半個醫師的角色。穿著白袍在醫院裡，自己期待是怎麼樣的角色，而病人期待是怎麼樣的角色 — 我想，我慢慢會習慣的。未來，我會繼續努力加油的。

別再講趙建銘了！

不管到什麼地方，總是會有人問：你是念什麼系的？據實以答招來的往往是同一個問題：選好要走那一科了嗎？從前，大家會繼續問下去，醫學系的課業是否很重，當醫生是不是很辛苦。但自從趙先生出事之後，我們聽到的就是無止盡的趙建銘、趙建銘、趙建銘。

當醫生要有醫德，他們說。不要像那個趙先生一樣，倚靠權力就胡作非為，像這種人就該抓去槍斃。你們以後要認真當個好醫生，要注意不要變成這種敗類…。

我不是不同意趙建銘有罪，但是他的罪和我沒有關係呀！無奈的是，想反駁也徒勞無功。會這樣滔滔不絕的往往是比我們大的「長輩」，雖然我們可能素昧平生，但還是得乖乖的立正聽訓。任何想要反駁的慾望都是「沒有醫德」，只會換來一句「我是在教你啊！」。說實在，我看不出為何這些所謂的「長輩」會比我更了解什麼是醫德、什麼是該做的事與不該做的事。

趙建銘的確做了不該做的事情。但就一個醫師的身份，他對患者的職責並無令人非議之處。頂多是升主治醫師快了點，但這無損他身為一個盡責的好醫師。就醫療的角度來講，他並沒有做錯事。也就是因為這樣，他今天可以繼續看診，他還是一個對患者親切的好醫師。

醫生的確是一個神聖的職業。從大家積極想要「導正」未來醫生的作法就可以看出，對於醫生有一種期待很高又害怕的心理。把自己的生命交在別人的手中，當然希望對方值得信賴。我們也自覺，因此我們也用高標準檢驗自己。我只是覺得很奇怪，對一個尚未長大，甚至半隻腳都還沒踏進醫界的學生，憑甚麼可以如此直言「教導」我們？這讓人感覺很不好，彷彿一開始就懷疑你不是個好醫生，預設了所有的醫生都會胡作非為。坐計程車的時候，會教誨計程車司機「千萬不要強暴別人」嗎？看到實習老師的時候，會說「記得不要體罰學生」嗎？看到企管系，難道會說「不可捲款潛逃至大陸」？人品值得懷疑的醫生畢竟是少數，醫界會自我反省，大家都看得到，如果有什麼我們做的不好，請告訴我們，但請不要訓斥我們！

醫界對自己的標準，比大家所想像的還要高。醫學倫理的提倡、病人隱私、病人自己的決定權，這些是誰在推動的？至少在台大醫學院，我們有專門的課程在教導我們這些東西。即使同學們在上課時也許覺得這些都是嘴砲而輕視它，但這些觀念仍然在潛移默化中深植在我們腦海裡。我敢說，我們對醫學倫理的認識，比任何一個「長輩」都還要多。所以，拜託不要再跟我們講趙建銘了！